زندگی (عمر) – بیمه سامان 1166

نام و نام خانوادگی :
نام پدر :
محل تولد :
تاریخ تولد :
شماره شناسنامه :
کد ملی :
جنسیت :
وضعیت تاهل
آخرین مدرک تحصیلی :
نشانی محل سکونت :
استان :
شهر :
نشانی :
کد پستی :
کد و تلفن منزل :
تلفن همراه :
شغل اصلی بیمه شده با شرح کامل شغل :
در آمد تقریبی ماهانه (ریال) :
سایر مشاغل بیمه شده با شرح کامل شغل :
در آمد تقریبی ماهانه (ریال) :
نام و نشانی محل کار :
کد و تلفن محل کار :
پست الکترونیک :
بارگزاری عکس کارت ملی
بارگزاری عکس کارت پایان خدمت
بارگزاری عکس شناسنامه
آیا از موتور سیکلت استفاده می کنید؟
چند بار در هفته :
آیا بیمه شده و بیمه گذار یکی هستند؟*

نوع بیمه گذار :
نام و نام خانوادگی :
نام پدر :
نسبت با بیمه شده :
تاریخ تولد :
شماره شناسنامه :
کد ملی :
تلفن همراه :
شغل بیمه گذار با شرح کامل شغل :
در آمد تقریبی ماهانه (ریال) :
نام موسسه :
موضوع فعالیت :
شناسه ملی :
کد اقتصادی :
شماره ثبت :
تاریخ ثبت :
تلفن :
کد پستی :
نشانی :

آدرس پستی جهت ارسال اوراق بیمه:
استان :*
شهر :*
نشانی :*
تلفن :
کد پستی :
حق بیمه سالیانه در شروع قرارداد به حروف (ریال) :
تمایل استفاده از بیمه نامه تا سن 70 سالگی بیمه شده :
برای مدت معین چند سال :
روش پرداخت حق بیمه سالیانه :
سایر :
نرخ صندوق سرمایه گذاری :

استفاده کنندگان از منافع بیمه نامه در صورت فوت بیمه شده : در صورت فوت هر یک از ذینفعان اولیه ، منافع بیمه نامه به نسبت به سایر ذینفعان اولیه تعلق می گیرد. در صورت فوت کلیه ذینفعان اولیه ، منافع بیمه نامه به وارث قانونی بیمه شده تعلق می گیرد.
استفاده کنندگان از منافع بیمه نامه در صورت فوت بیمه شده :
نام و نام خانوادگی شماره شناسنامه نام پدر نسبت با بیمه شده درصد سهم
استفاده کنندگان از منافع بیمه نامه ، مادامی که بیمه شده در قید حیات است، شخص بیمه گذار بوده و هرگونه تغییر در آن منوط به درخواست و تایید کتبی وی می باشد..

در صورتی که در حال حاضر بیمه عمر و یا حادثه دیگری که صادر شده باشد و یا در جریان صدور باشد این قسمت را تکمیل نمایید:
نوع بیمه سرمایه بیمه نام شرکت بیمه تاریخ خرید
تذکر : چنانچه در طول مدت اعتبار بیمه نامه و یا پس از خاتمه آن مشخص شود که بیمه شده کلیه بیمه نامه های عمر و حوادث انفرادی خود نزد هر یک از شرکتهای بیمه را اعلام ننموده است شرکت بیمه می تواند از پرداخت تمام یا بخشی از تعهدات خودداری نمایید.

پاسخ شما به سوالات ذیل ، در تعیین ریسک بیمه ای و نرخ حق بیمه شما ، تاثیر دارد. پاسخ های گمراه کننده و یا اشتباه به سوالات می تواند باعث تغییر نرخ و شرایط بیمه نامه عمر و تشکیل سرمایه شود.
آیا سابقه مصرف هر نوع مواد دخانی یا مواد مخدر را دارید یا داشته اید ؟
نوع مواد مخدر :
آخرین تاریخ مصرف :
میزان مصرف روزانه :
آیا ورزشهایی را به صورت منظم انجام می دهید؟
نوع ورزش :
وضعیت خدمت نظام وظیفه :
علت معافیت :
تصویر کارت معافیت :*
قد بیمه شده :(cm)
وزن بیمه شده :(kg)
تغییرات وزن در سه ماه اخیر :
میزان تغییر وزن : (kg)
آیا در یکسال گذشته به هر علتی به پزشک مراجعه کرده اید؟
علت مراجعه :
آیا در حال حاضر محدودیت جسمانی و حرکتی دارید؟
نوع معلولیت :
آیا در طول زندگی خود عمل جراحی داشته اید یا به هر علتی در بیمارستان بستری شده اید؟
به چه علت :
چه تاریخی :
چه مدت:
نام بیمارستان :
آیا باردار هستید؟"(در صورتی که بیمه شده خانم هستند پاسخ دهند)

کدامیک از موارد زیر در مورد شما صدق می کند یا از سوی پزشک به شما گفته شده است؟
- آ- سابقه ابتلا به بیماریهای قلب و عروق،سرگیجه،گردش خون،دیابت،چربی خون و بالا بودن کلسترل و یا سایر ناراحتی های مرتبط با قلب و عروق
- ب_ سابقه ابتلا به بیماریهای دستگاه تنفسی مانند : سرفه مزمن،تنگی نفس به هنگام فعالیت،آسم و ...
- ج- سابقه بیماریهای عفونی مانند: سل،هپاتیت،حصبه،تب مالت،مالاریا،ایدز،کیست هیداتیک و ...
- د- سابقه ابتلا به بیماریهای سرطانی ، غددی مانند : تیروئید و ...
- ه- سابقه بیماریهای عصبی و شوکی،سکته مغزی،عدم تعادل روانی یا هر نوع بیماری دیگری در رابطه با اعصاب و روان
- و- سابقه بیماریهای هورمونی،ریوی،یرقان،کلیوی،بیماریهای مقاربتی،دستگاه تناسلی و یا هر نوع بیماری داخلی،عفونی یا خونی دیگر
- ز- سابقه ابتلا به بیماریهای گوارشی،کبد،پانکراس،خونریزی گوارشی و ...
- ح- سابقه ابتلا به بیماریهای زنانه یا بیماریهای مربوط به دوران بارداری
- ط- سابقه ابتلا به بیماری و عارضه دیگری که در سوالات بالا ذکر نشده است.
درصورت مثبت بودن پاسخ به هر یک از سوالات فوق ، لطفا نام بیماری، نوع و میزان مصرف داروی مصرفی،تاریخ و نام پزشک معالج را مرقوم فرمایید:
آیا در بین افراد درجه یک خانواده شما کسی به سل،سرطان،بیماری قلبی،بیماری قند،روحی،عصبی و یا بیماریهای مسری مبتلا بوده است؟
نوع بیماری و نسبت بیمار با بیمه شده :
آیا بیمه گذار سابقه هرگونه بیماری یا عارضه ای را داشته اند(در صورت متفاوت بودن بیمه گذار و بیمه شده) :
نوع بیماری و عارضه
آیا پدر و مادر شما هر دو در قید حیات هستند ؟
سن فوت پدر : (سال)
علت فوت پدر :
سن فوت مادر : (سال)
علت فوت مادر :
هدف از خرید بیمه نامه چه بوده است:
موارد دیگر

پیشهاد و پرسشنامه بیمه عمر و تشکیل سرمایه

درباره ما

تماس با ما

پیگیری وضعیت سفارش

نشانی:

محل تبلیغات :

نام و نام خانوادگی	شماره شناسنامه	نام پدر	نسبت با بیمه شده	درصد سهم

نوع بیمه	سرمایه بیمه	نام شرکت بیمه	تاریخ خرید