موارد تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی

پوشش‌های اصلی در بیمه‌نامه درمان تکمیلی شامل این موارد است:
هزینه های بیمارستانی
اعمال جراحی خاص مانند عمل قلب باز که بسیار با یک عمل جراحی متداول مانند آپاندیست متفاوت است و به همین دلیل پوشش این موارد، با پرداخت حق بیمه بیشتر امکان پذیر است.
زایمان: پوشش بسیار معروفی است که هزینه های بستری و زایمان بانوان راتحت پوشش قرار میدهد.
پوشش پاراکلینیکی شامل هزينه هاي تشخيصي و کمک تشخيصي بیماری مانند آزمایشات، سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن ، MRI و تست ورزش.
اعمال جراحی سرپابی شامل مواردی نظیر شکستگی‌ها، بخیه، ختنه، رادیوتراپی
هزینه درمان عیوب انکساری چشم با این شرط که نمره چشم از 3 بیشتر باشد، تا سقف معین
هزينه آمبولانس و فوريت هاي پزشکي به شرط بستری شدن فرد
هزينه درمانهاي طبي به شکل بستري نظير شيمي درماني، راديوتراپي، سنگ شکن و بستري
هزينه ويزيت و دارو
هزينه هاي دندانپزشکي
هزينه خريد عينک و لنز و سمعک

موارد خارج از پوشش بیمه درمان تکمیلی گروهی

به طور کلی قرارداد درمان تکمیلی دو نوع استثناء دارد:
_ استثنائات عمومی ‌و کلی است که در سایر بیمه‌نامه ها هم اعمال می‌شود؛ مانند رخداد سیل، زلزله، رانش زمین، یا جنگ، شورش، بلوا یا فعل و انفعالات هسته‌ای، چنانچه هزینه درمان بابت چنین مواردی متحمل شده باشند، تحت پوشش بیمه‌نامه درمان تکمیلی نخواهد بود.
_ برخی از هزینه‌ها به طور کلی از بیمه‌نامه مستثنی می‌شود؛ مانند هزینه‌های چک‌آپ، هزینه‌های عیوب مادرزادی، هزینه‌های عقیم‌سازی، اعمال جراحی زیبایی که شرکت بیمه سامان هیچ تعهدی در قبال پوشش آنها نخواهد داشت.

راهنمای دریافت خسارت

به طور کلی روال پرداخت به دو صورت می‌باشد.

– شما  می‌توانید پس از مراجعه به مراکز درمانی، صورتحساب هزینه‌های پرداختی خود را از طریق سازمان به شرکت بیمه یا نمایندگی‌های آن اعلام نموده تا پس از بررسی های لازم، هزینه‌های تحت پوشش محاسبه و پرداخت شود.

– شما میتوانید پس از دریافت معرفینامه از شرکت بیمه‌ سامان، به بیمارستان مذکور مراجعه نمایید. در این حالت بیمارستان‌های طرف قراردادموظف خواهند بود با توجه به سقف هزینه‌های توافق شده که معمولاً در معرفینامه هم قید می‌شود، بدون دریافت هزینه ، اقدام به ارائه خدمات درمانی مورد نیاز نمایند. در این روش شما پس از تعیین بیمارستان، بایستی به همراه دستور پزشک مربوط و همچنین نامه کتبی بیمه‌گذار(سازمان و یا شرکتی که از طرف آن بیمه شده اید)، برای دریافت معرفینامه به شرکت بیمه مراجعه نمایند تا معرفینامه بابت پوشش هزینه درمانی خاصی که موردنظر راست، صادر شود.

** در مواقع اضطراری و روزهای تعطیل یا ساعات غیراداری که امکان هماهنگی با امور اداری شرکت بیمه سامان وجود ندارد، شما می‌توانید با ارائه کارت درمان گروهی، به مراکز درمانی مراجعه نموده و روز بعد، اقدامات لازم اداری را به عمل آورید.